经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏开刀抗血小板治疗的困惑与思考

1中都国现代医学一科学院，北京协和现代医学院，第三世界心静脉病中都心，阜皆公立医院一科 100037；2中都南医学院湘雅二公立医院一科，长沙 410011；3南京医一科医学院第一另有公立医院一科 210029；4佛罗里达医学院另有Shands公立医院一科，盖恩贝尔 32608，旧金山

国际学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【一科学论文】

经皮溃疡介入疗法（percutaneous coronary intervention, PCI）能较快有效地解决溃疡宽阔的关的解决办法，缓解疼痛，已成为疗法溃疡粥样硬简化性肺炎的举足轻重方法。这些PCI原发性大部份即可脑铰链，并在精后除此以皆进行时炎红细胞疗法。据估计，有数1/5的PCI原发性似乎须要在精后两年内接纳非肝脏疗程 。此时，疗法团队将面临两难重新认识：一总体，如果终止炎红细胞疗法，营寨疗程期铰链内溃疡和心静脉所致政治事件的安全和性缩减；另一总体，以前进行时炎红细胞疗法，要面临疗程肿胀缩减等解决办法，在某些疗程（如神经皆一科疗程）甚至似乎致命。这些接纳炎红细胞疗法的原发性在进行时其他非肝脏疗程时如何出台炎凝管理工作等一系列解决办法给牙医带来巨大过关斩将，本文从此表列几个总体进行时一科学论文。

1 铰链内溃疡

铰链内溃疡是一种极其造成了的肾衰竭，可带来溃疡堵塞，原发性必需到心绞痛、心律失常、缺血性、急性溃疡整体症甚至生还等体现。根据溃疡间隔时间不同，铰链内溃疡可分成急性（铰链脑后24 h内）、亚急性（铰链脑后30 d内）、稍早期（铰链脑后1年）和极稍早期（铰链脑后1年以上）合称类。对于颊金属铰链而言，铰链内溃疡通常为急性，多发于脑后24~48 h ；而对于抗病毒无济于事铰链而言，铰链内溃疡多为亚急性，少数为稍早期或极稍早期 。总体而言，大部份数铰链内溃疡为急性或亚急性，铰链内溃疡的肥胖率在1年内分之一为1%，1年后每年肥胖率分之一0.2%，其机制大部份与此表列几个总体有关：① 与疗程关的的；也溃疡及；也炎稳定状态；② 铰链内皮覆盖不全然；③ 炎红细胞疗法中都断；④ 急性溃疡整体症的不利于；⑤ 疗程操作不利于 。

2 炎红细胞及炎凝疗法的特指抗病毒

溃疡粥样硬简化性肺炎原发性PCI后多进行时速射炮炎红细胞疗法（dual antiplatelet therapy, DAPT），有数对乙酰氨基酚、P2Y12酶阻滞剂、红细胞间质Ⅱb/Ⅲa酶抗病毒等抗病毒。关于炎红细胞疗法的深入研究可追溯至1977年，深入研究者用作精前对乙酰氨基酚协同精后华法林的方针 。部份原发性在速射炮的一新可升级为三联炎红细胞疗法。与DAPT相比之下，三联炎红细胞疗法可降偏很高铰链内溃疡概率，但肿胀政治事件肥胖率似乎缩减，须要加以就其 。类似于的炎红细胞和炎凝抗病毒有数此表列几类（此表1）。

2.1 炎红细胞抗病毒

2.1.1 阿司匹林类炎炎药

阿司匹林类炎炎药，如对乙酰氨基酚，那时候是流行病学特指的解热镇痛药，后来断定对乙酰氨基酚能抑制作用内侧氧简化蛋白与此相反，造成了内侧氧简化蛋白失活，不具炎红细胞凝聚的起着。特指于心脑静脉疾病的一级卫生保健和二级卫生保健，是迄今为止DAPT中都的主要服药。

2.1.2 P2Y12酶阻滞剂

P2Y12酶阻滞剂是DAPT中都的举足轻重抗病毒，主要有数锂并类和非锂并类。主要机制是抑制作用天冬氨酸腺苷与红细胞酶转简化，抑制作用天冬氨酸腺苷酪氨酸的间质Ⅱb/Ⅲa复合物的增殖，从而降至抑制作用红细胞聚集的起着。其中都，锂并类代此表人抗病毒有氟锦标怀特、普拉怀特、噻氟匹定；非锂并类代此表人抗病毒有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 红细胞间质Ⅱb/Ⅲa酶抗病毒

这类抗病毒可与红细胞此表面的间质Ⅱb/Ⅲa酶转简化，截断乙酰原、VWD系数和其他有黏性的水分子与受点转简化，从而降至抑制作用红细胞聚集，防止溃疡的目的。代此表人抗病毒有依替巴肽、替罗非中三、阿昔单炎等。

2.1.4 红细胞赖氨酸蛋白Ⅲ抗病毒

此类抗病毒内源性红细胞内赖氨酸蛋白的活性，缩减红细胞内侧磷酸腺苷浓度，抑制作用红细胞聚集和释放自由基该，起到炎红细胞起着。代此表人抗病毒苏拉他唑。

2.2 炎凝抗病毒

除上述炎红细胞疗法抗病毒皆，少数PCI原发性须要在炎红细胞疗法的一新用作炎凝药。如合并瓣膜病，脑金属瓣膜须要同时用作华法林等CYPK拮炎剂；若合并心房颤动，即必需作皮尔斯加群等非CYPK拮炎剂；部份PCI原发性营寨疗程期还须要用作小分子制剂或其他较长效抗病毒进行时连接线疗法；部份内一科应该用于新同型炎凝抗病毒等。这些缩减了营寨疗程期管理工作的一致性，牙医即可掌握不同抗病毒的结构上，以考虑到精准简化管理工作的须要。

2.2.1 CYPK拮炎剂

CYPK拮炎剂通过抑制作用CYPK在肝合成溃疡形成系数Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ起到炎凝起着，对已经合成的溃疡形成系数无并不需要抑制作用起着，能够等这些系数在体液损耗后才能起到炎凝起着，故起到作用较慢，复发后长时间间隔时间较长。代此表人抗病毒有华法林、苯丙香豆素、醋硝香豆素等。

2.2.2 非CYPK拮炎剂类用药炎凝剂

这类抗病毒是近年来较为新同型的用药炎凝剂，在急性溃疡整体症原发性必需于接纳PCI后的心房颤动疗法。代此表人抗病毒有皮尔斯加群、阿哌沙中三、利伐沙中三、比伐卢定等。皮尔斯加群与溃疡形成蛋白的乙酰特异底物转简化，阻止乙酰原裂解为乙酰，截断了溃疡形成瀑布级联自由基该及溃疡。比伐卢定通过与溃疡形成蛋白催简化底物及阴离子皆转简化底物发生特异性转简化，并不需要抑制作用溃疡形成蛋白的活性，从而降至炎凝起着，其起着不可逆。

2.2.3 Xa系数抗病毒

该类抗病毒分成Xa系数并不需要抗病毒（代此表人抗病毒利伐沙中三、阿哌沙中三、依度沙中三）和间接抗病毒（代此表人抗病毒磺达肝杨博）两大类。其中都，Xa系数并不需要抗病毒利伐沙中三抑制作用Xa酪氨酸的溃疡形成蛋白原转简化为溃疡形成蛋白的更进一步，从而起到炎凝起着，对红细胞聚集无法并不需要起着。Xa系数间接抗病毒磺达肝杨博通过并不需要性与炎溃疡形成蛋白Ⅲ不可逆转简化，造成了过渡态扭曲，内源性Xa系数活性，不利于溃疡形成级联自由基该，从而抑制作用溃疡形成蛋白形成和溃疡增大。

2.2.4 普通小分子和偏很高水分子小分子

小分子的炎凝起着主要有此表列三总体：首先提升炎溃疡形成蛋白Ⅲ与溃疡形成蛋白的亲和，加速溃疡形成蛋白失活；其次抑制作用红细胞的聚集黏附；再进一步次刺激静脉内皮细胞释放炎凝和纤溶有机物。

3 理论上及安全和性

铰链内溃疡是铰链脑精后造成了的肾衰竭，可造成了ST段抬很高同型缺血性甚至生还。而用作对乙酰氨基酚和P2Y12酶阻滞剂进行时DAPT可很大降偏很高铰链内溃疡安全和性。深入研究证实对乙酰氨基酚对多种心脑静脉性疾病（有数溃疡粥样硬简化性肺炎、较长暂性脑缺血发作、脑卒中都等）不具一级卫生保健和二级卫生保健起着。一项划入376唯的随机结果显示相异检验深入研究了对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚协同双嘧达桑对比安慰剂的流行病学精准度，结果暗示对乙酰氨基酚能很大减少精后缺血性的肥胖率 。另一项深入研究对比了PCI原发性用作和不曾用作对乙酰氨基酚的病状，结果暗示用作对乙酰氨基酚原发性的开刀病死率和脑卒中都肥胖率降偏很高 。关于P2Y12酶阻滞剂，一般并不需要氟锦标怀特与对乙酰氨基酚联用。一项随机结果显示相异深入研究划入1 020唯行溃疡铰链脑精原发性，对比对乙酰氨基酚协同氟锦标怀特或噻氟匹定的安全和性，结果暗示氟锦标怀特两组的所致政治事件（有数大肿胀、红细胞减少、中都性粒细胞减少等）肥胖率很大偏很高于噻氟匹定两组 。

反之，如果在溃疡铰链脑原发性则亦会关闭DAPT中都的一种或两种抗病毒，铰链内溃疡的肥胖率缩减。有深入研究划入5 018唯铰链脑原发性，结果暗示与长时间DAPT两组相比之下，中都断疗法两组的心静脉所致政治事件肥胖率很大缩减 。

4 炎红细胞疗法月底内

学精界关于DAPT月底内的意见分歧以前存在。有深入研究暗示与12个月底疗法相比之下，6个月底疗法在主要终点站政治事件（生还、缺血性、铰链内溃疡等）总体差别无法博弈论意味 ；亦有深入研究显然6~12个月底的疗法似乎是恰当的，原发性不曾能从非常曾一度的疗法中都很大得益 ；还有深入研究显然与12个月底的DAPT相比之下，30个月底的DAPT在铰链内溃疡、主要所致心静脉政治事件、脑静脉政治事件等总体不具劣势 ；甚至有深入研究显然部份原发性似乎须要非常长间隔时间乃至年老DAPT 。随着新同型炎红细胞抗病毒和新抗病毒不锈钢铰链的问世，PCI精后的最佳炎红细胞疗法月底内也在不断非常新。

4.1 颊金属铰链

旧金山肺炎研究亦会/旧金山肝脏协亦会的概要指出，在稳定性心律不整肺炎原发性，破唯颊金属铰链脑后应该据估计进行时1个月底DAPT，且肿胀安全和性不很高和DAPT后无很大肿胀的原发性，延长DAPT月底内是合理的 。

4.2 抗病毒无济于事铰链

拉丁美洲肺炎研究亦会概要破唯抗病毒无济于事铰链脑后给予6~12个月底的DAPT，旧金山肺炎研究亦会/旧金山肝脏协亦会则破唯抗病毒无济于事铰链脑后进行时12个月底的DAPT 。在流行病学实际应该用于中都，抗病毒无济于事铰链脑原发性应该据估计出台6个月底以上的DAPT。但是长间隔时间DAPT亦会造成了肿胀安全和性缩减，进而造成了原发性病死率缩减，故流行病学上开展了多项随机相异流行病学深入研究，以聚焦抗病毒无济于事铰链脑后DAPT最佳月底内。2014年，有深入研究划入9 961唯原发性，聚焦了抗病毒无济于事铰链的DAPT月底内，结果暗示，与12个月底的DAPT相比之下，30个月底的DAPT能降偏很高铰链内溃疡、造成了所致心脑静脉政治事件和缺血性的肥胖率 。但是随着第二代抗病毒无济于事铰链的应该用于，有深入研究划入3 119唯脑抗病毒无济于事铰链的原发性，对比3个月底和12个月底DAPT的精准度，结果暗示3个月底DAPT不具一定劣势，两者主要终点站政治事件（全因生还率、缺血性、卒中都和大肿胀）的肥胖率差别无博弈论意味，铰链内溃疡的安全和性差别也无博弈论意味，对于第二代抗病毒无济于事铰链，精后较长期DAPT安全和有效，并不缩减心静脉所致政治事件的肥胖率 。

4.3 门诊疗程

对于急性溃疡整体症原发性，即使应该用于颊金属铰链，其DAPT也要延用到精后12 个月底；而用作抗病毒无济于事铰链的原发性，除非造成了肿胀，否则据估计即可应该用于12个月底DAPT ，此时，若因疗程须要则亦会关闭炎红细胞疗法，似乎亦会引致铰链内溃疡，从而造成了缺血性，其病死率为50%或非常很高。因此拉丁美洲和旧金山的概要破唯对急性溃疡整体症原发性进行时12个月底以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳月底内仍存在争论，但迄今为止有关深入研究主要分较长期疗法（3个月底或6个月底）和曾一度疗法（12个月底或非常长）两大类。为了非常好地决策疗法月底内，ESC2017年关于DAPT的概要非常新中都破唯用作PRECISE‑DAPT和DAPT低分系统设计（此表2）。用作PRECISE‑DAPT低分系统设计时，按照图1中都各流行病学基准画垂直线得到相应该分值，相加得总分。若总分

5 肾衰竭

在DAPT更进一步中都，最主要的肾衰竭就是肿胀。其发生频率和造成了性在一定总体上与炎凝疗法的强度及原发性的机体自由基该有关。原发性的有可能因素有数：年龄≥65岁，既往有肿胀史、很高血压等。除了疗程关的的肿胀，与牙医操作密切关的的椎管内肿胀或深静脉穿刺血肿，往往可引致造成了肾衰竭。举唯来说，椎管内不应该出台于接纳DAPT的原发性，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等操作缩减肿胀或血肿的安全和性 。确即可进行时椎管内，应该经疗法团队果断检验，并不需要合理的复发及连接线疗法方针，以策安全和。另一个举足轻重肾衰竭是溃疡，有数铰链内溃疡、缺血性、脑卒中都等。原发性很高危因素有数：糖尿病、慢性肾病、铰链内溃疡史、脑卒中都史、复杂多支原发性、急性溃疡整体症等。上述PCI原发性在接纳皆一科疗程时须要检验肿胀及溃疡安全和性，根据疗程各种类同型、有可能因素、是否门诊等可能亦会，调整炎红细胞疗法方针。

6 营寨疗程期炎凝药的关闭及连接线管理工作

举唯来说，DAPT可在营寨疗程期安全和用作，但针对某些肿胀安全和性很高于铰链内溃疡安全和性的疗程（如疗程、神经皆一科疗程、神经皆一科疗程等），须要较长期终止DAPT，改以其他方法炎凝。总体而言，非肝脏疗程的肿胀安全和性可分成极很高危、很高危、中都危、偏很高危、极偏很高危五类（此表3），营寨疗程期即可根据不同非肝脏疗程肿胀安全和性，制定相应该复发或连接线疗法劝告 。

6.1 静脉类疗程

溃疡铰链脑原发性接纳静脉类疗程时是否中都断DAPT面临一系列过关斩将，怕主要源自炎红细胞抗病毒缩减肿胀安全和性。但有深入研究暗示在肩动脉内膜剥脱精原发性，精前用作对乙酰氨基酚能降偏很高脑卒中都安全和性 。旧金山神经病学研究亦会和旧金山胸一科牙医研究亦会的概要破唯在肩动脉内膜剥脱精原发性用作对乙酰氨基酚。若原发性对对乙酰氨基酚过敏，必需氟锦标怀特替代。若原发性其他手部有动脉粥样硬简化淡褐色，必需作其他抗病毒或协同服药进行时心静脉政治事件的二级卫生保健，此时应该根据DAPT或三联疗法适应该证最终用作何种抗病毒 。

6.2 神经皆一科疗程

在某些神经皆一科疗程中都，一旦肿胀可造成了灾难性后果，如颅内压增很高、颅内血肿、脑水肿、中都枢性颤动循内侧衰竭、脑病流行病学危象等，故除非疗程肿胀安全和性非常大，一般对乙酰氨基酚和P2Y12酶拮炎剂（氟锦标怀特）都关闭。炎红细胞抗病毒是否亦会缩减脑肿胀肥胖率，造成了血肿进一步增大，进而不利于原发性病状存留争论：有深入研究暗示炎红细胞疗法脑肿胀的肥胖率缩减5倍，还有深入研究暗示炎红细胞疗法不不利于脑肿胀原发性的病状 。故仍即可很高质量的循证现代医学确凿证据来指导此类原发性的炎凝管理工作。对于连续性炎红细胞抗病毒，一般复发3~5个半衰即可；对于不连续性炎红细胞抗病毒，红细胞机制的以后即可等待新生红细胞进入皆周血中都，故间隔时间较长，可以输注红细胞以缓解其机制。至于炎红细胞疗法何时以后即可针对原发性铰链脑可能亦会最终，如果脑肿胀原发性不曾完成最较长疗程的炎红细胞疗法（如铰链脑在6个月底内），劝告精后根据影像学核查确定血肿稳定后尽早以后，最稍晚切勿大分之一1周。如果脑肿胀发生时已完成最较长疗程炎红细胞疗法，精后炎红细胞疗法的以后可以适当延后，但也切勿大分之一2周。

6.3 神经皆一科疗程

神经皆一科疗程依据手部及精式不同肿胀安全和性也大致相同。以皮肤病疗程为唯，其肿胀安全和性相对较偏很高，即便如此，对于接纳DAPT原发性，也应该再进一步考虑推迟疗程至最较长DAPT周期完结。2012年旧金山胸一科牙医研究亦会的概要破唯，对于拟接纳皮肤病疗程的原发性，如果精前用药对乙酰氨基酚，营寨疗程期可以前应该用于；对于曾一度用作氟锦标怀特等炎红细胞抗病毒的原发性，复发后铰链内溃疡和急性心静脉政治事件安全和性增很高，须要针对疗程手部、疗程肿胀安全和性、溃疡安全和性等因素进行时整体再进一步考虑 。

6.4 口部一科疗程

大部份数接纳口部疗程的原发性可安全和应该用于对乙酰氨基酚，可在营寨疗程期以前用作。在此之后有深入研究暗示口部小疗程在营寨疗程期以前DAPT肿胀可控，破唯以前炎红细胞疗法 。如果疗程周营寨很大，肿胀安全和性很高，牙医即可注意肿胀似乎给气道管理工作带来的过关斩将，此时劝告医护团队协同讨论原发性的疗法方针。

6.5 其他非肝脏疗程

对于其他非肝脏疗程，须要根据原发性肿胀、溃疡形成安全和性并不需要恰当的炎凝方针。劝告此类原发性在完成最较长的DAPT后再进一步进行时非肝脏全案疗程。参照此表3，如果原发性疗程肿胀的安全和性较很高，破唯对颊金属铰链脑者出台据估计4~6周的DAPT，而抗病毒无济于事铰链则须要据估计6个月底疗法；如果原发性疗程肿胀的安全和性较偏很高，不管铰链的并不一定如何，一般劝告进行时12个月底的DAPT。

6.6 门诊疗程

门诊疗程都应该该视为肿胀很高危疗程，如果原发性DAPT最较长疗程（金属颊铰链4~6周、抗病毒无济于事铰链6个月底）不曾能完结，那么能够对以前或终止炎红细胞疗法的安全和性/得益进行时检验，如果原发性复发间隔时间不曾降至上述破唯标准，似乎须要在复发的同时输注红细胞，以卫生保健精后大肿胀等肾衰竭 。

6.7 复发间隔时间及连接线管理工作

疗法团队经过讨论，如显然原发性精前须要终止某些炎红细胞抗病毒，具体复发间隔时间如下：① 对乙酰氨基酚一般精前5~7 d复发。② 氟锦标怀特一般精前5 d复发，普拉怀特一般精前7 d复发，替格瑞洛一般精前2~3 d关闭 。如精前氟锦标怀特已关闭，应该在疗程完结后尽早以后用作。如果精后肿胀已终止，可尽早给予300 mg承受浓度的氟锦标怀特。在原发性存在铰链内溃疡等很高危安全和性时，有深入研究破唯精后承受600 mg氟锦标怀特，以较较长起到作用间隔时间 。③ 以替罗非中三为代此表人的红细胞间质Ⅱb/Ⅲa酶抗病毒半衰较长（1.5~2.0 h），故复发间隔时间较较长。有深入研究关闭氟锦标怀特后并不需要替罗非中三进行时连接线疗法，但因无法拮炎剂也要注意肿胀缩减的安全和性 。④ 以苏拉他唑为代此表人的内侧磷酸腺苷赖氨酸蛋白特异性抗病毒，连续性抑制作用红细胞聚集，半衰分之一为21 h，可精前3~5 d开始关闭。⑤ 炎红细胞疗法连接线劝告。2018年，国皆有学术界就溃疡铰链脑原发性接纳非肝脏疗程时进行时DAPT的连接线管理工作进行时系统设计口碑 ，在划入的深入研究中都，连接线疗法的方针各不相同，有数复发时机、连接线疗法间隔时间、精前开刀间隔时间等。其中都连接线用作的抗病毒有数：红细胞间质Ⅱb/Ⅲa酶抗病毒、偏很高水分子小分子、普通小分子。基于深入研究较小的样本量和深入研究并不一定（多为回顾性深入研究）所限，作者显然深入研究的确凿证据质量级别极偏很高。除上述国皆学术界的报道，国际上长海公立医院也有学术界进行时如下破唯 ：连接线劝告1，精前5~7 d关闭DAPT（对乙酰氨基酚和氟锦标怀特），并不需要偏很高水分子小分子进行时连接线疗法（皮射，2次/d），精晨关闭偏很高水分子小分子。精后若无活动性肿胀，可于当晚行小分子炎凝，或精后2~3 d应该用于偏很高水分子小分子炎凝。DAPT的以后时机一般等待原发性能用药抗病毒时开始，逐步加量，再进一步次关闭小分子或偏很高水分子小分子。连接线劝告2，精前5~7 d关闭DAPT（对乙酰氨基酚和氟锦标怀特），并不需要苏拉他唑进行时连接线疗法（100 mg用药，2次/d），至精前2 d，同时加用偏很高水分子小分子（除此以皆浓度皮射，2次/d），精前12 h复发。精后若无很大活动性肿胀，可于精后24 h以后偏很高水分子小分子疗法，24~48 h以后氟锦标怀特用药，72 h以后对乙酰氨基酚用药。

总之，由于原发性疗程并不一定、已施行DAPT可能亦会、肿胀安全和性等因素不一而同，须要根据上述可能亦会数据分析原发性的国际基本比值、溃疡形成蛋白原间隔时间、增殖部份溃疡形成蛋白原间隔时间、溃疡形成蛋白间隔时间、溃疡弹头意在等基准，整体确定原发性的红细胞机制和溃疡形成稳定状态，由此制定概念简化连接线方针。

7 总 结

PCI原发性如果接纳全案非肝脏疗程，破唯根据铰链并不一定完成最较长DAPT后再进一步进行时全案疗程。对于颊金属铰链，其最较长速射炮炎红细胞疗程为4~6周，对于抗病毒无济于事铰链，最较长疗程为6个月底。如果疗法团队经过检验非肝脏疗程的肿胀安全和性过大，须要复发，可按照相应该的劝告关闭炎红细胞疗法的关的抗病毒，并进行时恰当的连接线疗法，精后择机以后DAPT。